Het onderstaande formulier is bedoeld om het polisnummer van uw zorgverzekering door te geven. Als wij uw juiste gegevens hebben, kunnen wij (vrijwel alle) rekeningen rechtstreeks aan uw zorgverzekeraar sturen. Anders ontvangt u de rekeningen van Praktijk Het Erf thuis.

Vul het formulier daarom in

• als uw verzekeringsgegevens nog niet bij ons bekend zijn

• als uw verzekeringsgegevens veranderd zijn